「また来たくなる外来」の解題:難しいことは抽象的に書いてある




「また来たくなる外来(金原出版)」

はじめに端的に申し上げると、この本は読む人の「居場所」によって読後感が大きく変わるという仕掛けをしてあります。
もっというと、俯瞰できる人はこの解題を読めばこの本に大きく「3つのレイヤー」があることを感じ取ることができると思います。
この書きだし、どう思われましたか。ふーん。ほぅ。むかつく。色々あるかと思いますが、非常に挑戦的だと思いませんか?そうなんです。
私は以前、自分のfacebook記事(プライバシー設定は"公開")で以下のような文を書いていました。長いですがまずこれを全文そのまま引用します。


-----引用始まり-----
抽象理解、というものに近年非常に関心があります。皆さんは本とか情報を読んだ時に、具体的な事柄・概念を、まさにそのように取り込んで理解はすると思いますが、思考のクセなのか、その文字情報以上の内容を受け取って、正にも負にもインパクトを受けることってあると思います(押し付け)。
「そこ」にあるのが抽象概念であり抽象理解だと私は思っていて、これを、言語や議論を使って教え教わることは、そのメソッドやアプローチごとまだ一般的にされていないと思います。「学術」「エビデンス」というものと、やや遠くなるように思えるからだと思います。
さて拙著「また来たくなる外来」ですが、具体的内容・表紙のうたい文句、だけで判断して捨て去られるには勿体無い本かと自分で思うので、つまり『余力で、その辺のチャラ新書みたくサクッと』書いたわけではないので一度しっかりお伝えしようと思います。
この本は、
具体的事柄だけ読むと、医師にとっては比較的当たり前、のことが書いてあります。
しかし、抽象的概念を伝えること・抽象理解を促すことを、徹底した意図としていますので、読後感あるいは行動や思考の変容に、はっきりと反映するのはだいぶ後になると思うのです。
この意味で、立ち読みや借り物で判断して欲しくないという営業的常套句も言いたくなるのですが、そうではなく、医師の皆さんに対して、(一見優しい装丁と語り口調なのですが)極めて挑戦的な内容になっています。この春出した私の本の中では一番「オラついて」おります。
読んだ方ご自身が、抽象概念を捉えることができるタイプか、抽象概念を理解することができるタイプか、抽象概念で思考できるタイプか、抽象理解を人に伝えることができるタイプか、・・・などを、この本を読んだ後に内省してみるのもこの本の楽しみ方の一つかもしれません。
つまりは、何科の先生でも、病院勤務でもクリニック勤務でも、医師ではなくても、読める・読んでいい、そういう書になります。
すました顔して、相当先駆的な仕掛けをしてあるこの本をぜひよろしくお願いします。
(こんな自著を推す人もいないでしょうけど、診療のことではなく、芸のことなので宣伝します)
-----引用終わり-----


これ書いた時は必死で売りたかったせいか、少し文章が迸っていますね。抽象だの具体だの。
今回は、このことを図を用いて解説したいと思います。

ではまずこれを見てください。縦軸に具体-抽象、横軸に難-易と座標軸をとります。すると、おきまりの2×2の4分割表ができます。



そこで「また来たくなる外来」について1つ目。
実はこの本は、難しいことは抽象的に書いてあります。
言い換えると、難しく具体的なことは書いてありません。

2つ目。「一般のかた、あるいは医学生」のような臨床に携わっていない人が読んだ場合、細かいことはなんとなくわからなかったけれどもなんとなくわかって、勉強になったという気分になると思います。何より「読めた」と思うと思います。
これはなぜかというと、抽象的な事柄のうち易しい内容については理解できたからです(先ほどの図の右上)。

3つ目。「初学者、研修医、医師以外の医療従事者など」のような、臨床医学の世界にある程度入っている・携わっているけれど経験がまだ浅い人が読んだ場合。
この場合は、易しく具体的な内容が頭に入って来て、「役に立った」と感じると思います。

これを先ほどの2×2分割表を使って示すと、こうなります。



いかがでしょうか。「見える」人であれば、この◯の3つがわかるはずなので、冒頭で申し上げたように、この本に大きく「3つのレイヤー」があることを感じ取ることができると思います。

ここまでで話題にしていないのが、分割表内の「具体的な難しいこと」の領域(左下)でした。ここに入る事柄を意図的に書かなかったことの背景について解説します。

1つは、昨今の「易しい医学書」が望まれている風潮です。もちろん「わかりやすい」というのは「易しい」とは違う!というのことはわかっていますよ。でも、わかりやすいを求めるあまり、「易しい」になっている医学書は多いです。
これはもちろん書き手の意図も大きいのですが、難しい内容の医学書は避けられる傾向にある現状というのもあると思います。
こういう風潮について古参の医師からは「けしからん」とお叱りがあるかもしれませんが(どちらかというと医学書に関しては私もそちら寄りですが)、難しいことを魅力的に伝えなかった書き手の責任もあると思います。

逆に今売れているものは、右下の領域の内容が詰まった「網羅本」です。これなら自分でもわかる!という基礎的な内容(基礎は大事です)が具体的に網羅されているような本。これは好まれます。
もっと良いとされるのは、それが「まとめて」ある本です。これは売れますね。
つまり2×2座標の右半分の領域の事柄は、本を売ろうとするからには外せない記載だというわけです。「また来たくなる外来」も当然ここの領域のことは述べています。

もう1つ。
次はこの2×2座標による区分を、「本の内容」の区分ではなく、「読み手の思考」の区分だと考えて眺め直してみてください。



実は、ほとんどの医師(or 世間で優秀とされる人たち)は、左下の領域つまり難しいことでも具体的に考えられる人たちです。
この領域の能力を持っている人は、そのまま右方の「易しい具体的内容(右下)」も当然理解できますからここはある意味上位互換です。
また、易しい内容であれば、抽象的なことも理解できてしまいます。つまり右上の領域も理解できます。
ちなみに、座標右下つまり「易しい具体的なこと」というのは「ガイドライン(的なもの)」に相当します。座標右上つまり「易しいが抽象的なこと」というのは「教科書や大学の講義(的なもの)」に相当すると思います。



ただし、です。
これは私の考えですが、座標左下の領域の人たちは、その直上である左上の思考が苦手です。極端にいえば、ここに厚い壁(図中赤色の太い棒線)があって、ここを乗り越えられません。抽象思考・抽象理解ができない優秀な人が、医者には意外と多いのです。



つまり、左下の領域にいる人たち(多くの医者がそうであると思われます)から見ると、左上の領域は「見えない」ので、この「また来たくなる外来」という本を読んだ時に、2×2分割表のうち右半分しか見えないということになります。

すると、そんな人が読んで書評なるものをした場合にどうなるでしょうか。わかりますね?
「もう知ってることばかり書いてあって、なんだか当たり前のことがつらつら書いてある」
となることでしょう。

医学書が医者のためであり、ほとんどの医者が座標左下の領域の思考の持ち主である以上、医者が好む医学書は「基礎から難のレベルまで幅広いことが具体的に書いてある書」ということになります。つまり、2×2分割表の下半分です。

そうすると、また来たくなる外来という本については、そうではない(2×2分割表の下半分から成るわけではない)ですので、なんだか納得のいかないor当たり前のことばかりでつまらない本、という評価に繋がっていくわけです。怖いですね。

今回の解題部分の最初のほうで私はこう述べました。

 この本は、難しいことを抽象的に書いてあります。
 言い換えると、難しく具体的なことは書いてありません。

はい。堂々と、従前の多くの医師がしている思考に親和性の高い領域(左下)を意図的に外しているのです。
この意味で、私は非常に挑戦的なことをしているし、読者に対しても非常に挑戦的であると申し上げているわけです。

抽象理解を教えられるか。
要はそれに取り組んだわけですが、この本の読者は辛いですよ。
俯瞰するか、抽象思考を得るか、を試されているんです。私に。
感じたまま「冴えない本だ」と評しても良いです。ただ、ちょっと恥をかくかもしれません。あ、こんな老婆心要らないか。

この本を読んだ時、3つの折り重なる層が見えるか、あるいは簡単で当たり前のことしか書いてないように思えるか。

ぜひ、この解題ではなく、この本(また来たくなる外来)の感想を聞いてみたいところです。






メール一斉送信CCとバーベキューBBQ



ビジネス界隈?言っておいてこの言葉もよくわかりませんが、臨床職人である國松も最近では、他職種の人たちとのやりとりが増えて来ました。

臨床医っていうのは本当にダメな人種で、業務がタフすぎるせいか、つい感情的になっちゃう生き物です。

ところで私はバーベキューが昔から嫌いです。

嫌いな理由の1つは、まず屋外で物を食べるということです。
食べ物は屋内で食べたいです。

2つ目は、片付けが面倒くさいという点です。
ほら、片付けをサボると人間性を疑われるじゃない。

最後は、オーガナイザーのあの謎の陽キャから派生する人間関係の不快です。
オーガナイザーは良いですよ。私の直接の知り合いだから(知り合いじゃないバーベキューなんて絶対行かないです)。

しかしバーベキューなる慣習行事から来る不快の一番の本質は「友人の友人が友人とは限らない」というところにあると思います。
オーガナイザーたちの「面白いやつが来るから来なよ」「ミンナトモダチ」感である。

情報はシェア、みんないいやつだから、きっと楽しい。

この「陽」を、私は相容れることができない。

ビジネスメールの一斉送信「CC」もそうだ。
初回のメールなのに、複数の人に勝手にcc一斉送信されていることがあるが、あれは私は不快だ。
必要性と紹介があって、それを互いが事前に了解している時に複数送信するものと理解しているからだ。


大切な1:1のやりとりを、勝手に外にシェアしないで欲しい。






「精神病扱いされた」の不快



日常診療で、本当、以前からなのですが医者の言う「自律神経の調節がくるってしまっています」を、「精神異常だと思います」と置き換えて解釈してしまう患者さんが多くいます。

人間のすべての活動(細胞レベル、組織レベル、臓器レベル)に、自律神経は関与しています。すべてです。
だから、どんな症状や病気でも「自律神経の異常」を伴っています。

医師が患者さんに症状のことを語るとき、自律神経の関与を言い添えるのは、むしろ健全なことです。
これは前提として当然です。先ほども言ったように、どんな症状や病気でも自律神経の作用を伴っているからです。
なので、そういう医師は、「自律神経のせいにしている」のではなく、正しく説明しようとしているのだと思います。私もそれを心がけています。

自律神経というのは、心臓を動かして整える、呼吸を整える、体温を整える、汗の量を調整する、排尿の調節をする、胃腸の動きを適時調節する、・・・といったことのみならず、痛み・心配・不安・焦り・興奮・恐怖といった情動反応までその「交通」の役目を担っています。

私の自律神経のイメージは、「操り人形の糸」です。操っているのは脳、操られているのは身体のそれぞれの場所です。

一方、「精神」という言葉は「自律神経」に比べて漠然とした言葉です。
私も安易に使わないようにしています。

イメージとしては「大脳全体」です。

自律神経が糸のイメージで、しかも身体の各所と結びつけるものでしたが、精神というのは脳全体の機能/働きそのものを指していて、つかみどころのないモヤっとしたイメージです。

ところで「精神疾患」の代表例に、統合失調症やうつ病、双極性障害などがあります。
私は勝手に、精神疾患というのを「症状が精神症状であるからだの病気」と捉えています。
症状が「精神科の学会で定義されるもの」なだけであって、「からだ病気」のグループに入れてしまってもあまり困らないと思っています。
精神疾患と呼ばれる人でも、その異常の主座が脳にある以上、同じ脳にある自律神経の司令塔も調節は狂いますしむしろそれが前面に出ることも多いです。
そもそも脳も身体の一部です。
すでに述べていますように、全ての身体の症状に自律神経は関与しています。
脳は大忙しなのです。


長引く倦怠感や疲労感、微熱などが解決されずに続くような、難しい疾患の患者さんというのが、昔から以前から、コンスタントに一定の割合でいつもいます。
何かのきっかけで突然始まる人も多いようです。

その人たちの治療は簡単ではありませんが、そういう人たちは、それぞれのかたちでそれぞれのそれなりの安寧に至るまでに、「過去にたくさん、うつ病とか心療内科的問題だと医者に言われた」という負の恨みがましい感情を抱いていることが多いように思います。
まあ“色々”あるのは承知していますが、個人的にはそういう症状であれば、医者がうつ病などをまず考えておくのは常識かつ健全であると思っています。

まれな疾患をすぐ考えるより、疾患頻度からいってうつ病を考えることは、コツでもなく何でもなく必須だからです。
うつ病などの「精神疾患にされた」という“その種”の感情はよくわかりますが、ではそのうつ病などの精神疾患の患者さんの気持ちはどうなりますか?
私は、「うつ病などの精神疾患なんかにされた」という感情を表明すべきでないと考えます。身体の症状に悩む患者さんであっても。
まずうつ病を考えた医師はその手順は決して間違っていません。


「精神の異常、精神病などと言われた」という患者さんのものの言い方は、すみません、これは職業人としてではなく私個人の考えになりますが、すごく不快な言葉です。

精神が異常になることなんて、誰でも、明日はわが身です。
「精神の異常、精神病などと言われた」という言い方は、非常に差別的な物言いです。
精神の異常・正常で人を分けることは、社会を豊かにすることを、間違いなく阻害します。いくら、辛い症状を抱える患者さんの発言であっても、私は不快に思ってしまいます。
未熟な人間で申し訳ないです。

ただ私は心配していません。
診察室で、患者さんとお話すると、そんな言い方をする人はいません。
話せばわかってくれます。
ようやくここで一応言い添えますが、医者の方が差別してる人もいますね。誤解を招くようなことを言った医者に代わって私が謝ります。ごめんなさい。


精神科に通っていることを隠している患者さんは多いです。
私はそれがとても悲しいのです。

人にはそれぞれの辛さがあります。
辛さで、人と競わないでください。
区別しないでください。

大きい声でものを言える人は、どうぞ頑張ってください。
私は、声も出せず、うまくものを伝えられない人の傍に寄って立とうと思います。






取らない痛み



医学書院の雑誌「総合診療」2020年5月号を読んだ。

この中で一番良かったのが「アスクレピオスの杖」という連載の、瀬戸雅美先生の「病魔は突然、人生を一変させる」という記事だった。

16歳の男子高校生が脳炎となり、昏睡に至り、のちにエンテロウイルス71脳幹脳炎と判明する。
長期の闘病の末、入院100日後にずっと昏睡状態だった患者さんと目線があったという。

この瞬間の感動を想像すると、下手な表現で恐縮だが涙が出る。
その後、この患者さんは自分で食事が取れるようにまでなったという。

さて、この記事に心打たれたのは、このケースの臨床的などうこうではない。
筆者である瀬戸先生の心の動きが、こちらの心に沁みてくるのだ。
といっても、私が感じた「沁みる」は、心地の良い「深く感じ入る」というものではなかった。
なんというか、虫歯が沁みて痛い、あのような感じだった。

私が初期研修医の頃、つまり今から17年も前のこと。
10代の脳炎の女の子の受け持ちになって、治療にあたった。
残念なことに、亡くなってしまった。
今、自分が最初から診断・治療をしていたらどうなっただろうか。
そんなことは、私の脳内でしかできないことだけれど。

私はこういう時、勝手に過去をいいように清算して昇華して、
「これからは頑張ります!」みたいになるのが、大嫌いだ。
後悔など消えない。
消してもいけない。
ずっと、たまに思い出して、こういう辛い気持ちを持ったまま生きていきます。
その「たまに思い出して」が、
たまたま今回は瀬戸先生の記事だったというわけ。


心に沁みるという名の過去の痛みは、慣れずにおこうとまた思った。






國ラヂオ 始めます



國松です。
今春出版予定だった作品群が今週〜来週にかけて順次発売になります。
それを記念して、「國ラヂオ」始めます。
各出版関係者(主に編集者...)の「國松担当」をゲストに招き、國松と雑談するというだけの、ただそれだけのラヂオです。。
つまり雑談を公開するだけです。
話し慣れた相手との雑談なので、なんというか、ほんとに普段の雑談の延長です。

・・・もとい、各著作の企画・執筆・制作にまつわる、裏話や秘話などを雑談する中で回顧して、みなさんに楽しんでいただき、我々もまた頑張ろう!という企画です。
てきとうですみません。






本と/with book



積ん読という言葉を知っている。
しかし私はこの言葉を知る前から積ん読という行為をずっと営んできた。ずっとだ。

積ん読というと、買うだけ買って結局読まずに置いておく、といったネガティブな意味合いで捉える人も多いだろう。
私はこの積ん読という営為をするときの精神状態とそれからもたらされる行動に興味がある。

積ん読というのは、ただ新品/未読の本が、デスクの周りに積み上がっている状態を指すのではない。
以前インターネット(ソース忘れた)で、「積ん読というのは、その本から思念が飛んで、読んでいないが読んでいる」といったようなことを見たことがある。
私はまさにそうだと思った。

積ん読が成立するためには、まず第一に本を購入せねばならない。
私は電子書籍もたまに購入して有り難がっているが、大抵は紙の本を買う。
とにかくまず、本屋さんで本を買うところから始まる。

時間がないのである程度まとめて購入する。
1冊で買うのは、これは大抵エキナカのような本屋で、買うつもりはなかったが、移動中に読むかもと買う場合である。
こうやった買った場合は、すぐ読むので、積ん読にならない。
そう、積ん読は本屋さんでまとめて購入した場合に成立しやすいのだ。

次のステージは、その買ったものを包装(あるいは紙袋や配送した場合の箱など)から解かない。
開封しない。
こうやって、何を買ったかすらも忘れる。

開封するときが来るのは、手狭になったときだ。
やむなしという形で開封し、新品の本たちを、書架やデスクに一応は寄せる。
寄せるという表現をするのは、スペースがなく、収納とは言えない罪悪感からだ。

ここでまさに本たちが、積まれることになる。
こうして本たちは、私に思念を送り始めることができる。

これを読む人がどう思おうが勝手なのではっきり言っておくが、買った本の積ん読から思念は飛んでいる。
絶対飛んでいる。
私は、この未読の本たちから、何かを受け取っている。

私の積ん読歴は長く、多分中学生の頃からだ。
よく本屋さんに行っていた。
私は地域の公立中学校に通っていたが、勉学に関しては学校のものでは物足りず、いわゆる難関高校の受験問題集を書店で求めて(趣味で)解いていたのだった。
その時に、ろくに最後までやりきらないのに本をとりあえず買って、わかった気に・成長した気になっておくことを覚えた。
この頃以来、この積ん読という習いは、収まることを知らない。

積ん読はわかった気になっているだけ。
そんな風な「正しい」風潮が世間にはある。
そんなわけはないと思う。
積ん読から、実際に私は何かを得ている。
この「本はたくさん自分の近くにあるがまだ読まない」という状況と、「未読の本が周りにない」という状況とでは、まったく違う。まったくだ。

わからない人のためにこれだけ言うと、行動が違うのだと思う。

私のことを読書家と思っている人がたまにいる。
私は読書家ではない。
読書家は、実際に本をたくさん読んでいる人だ。
私はそうではない。
本をたくさん買うが、あまり読まない。

時間ができたら、「積ん読(する)」と直訳できる外国語を探すための調査や旅をしたい。
きっとどこかの言語で、積ん読に対応する単語一語があるはずなのだと信じて。